【編按】2014年11月15日，世界知名的愛滋防治專家／酷兒學者、加拿大西門菲莎大學（Simon Fraser University）社會人類學系教授裴新（Cindy Patton）應中央大學性╱別研究室邀請，於台北狐狸野餐進行了一場公開學術演講，這篇文章是她當天的講稿。文中，她檢視了公衛體系如何生產不可靠的統計數據，並在單偶性道德下將男同志操作成持續高危險群，同時透過回顧美國70年代同志性健康發展史及80年代早期愛滋草根運動史，提出跳脫公衛思維、回歸個人日常性實踐且具解放意涵的防治策略。她指出，現下主流同志婚姻運動和公衛防疫的性道德結盟，而在愛滋罪刑化的情況下，同志婚姻成了新自由主義式的性隔離防疫手段。面對此刻愛滋預防大幅醫療化（「治療及預防」與「暴露前預防投藥」, PrEP）以及本地同志健康倡議主打溫馨陽光卻不挑戰種種建制壓迫，她的分析對有著相當深刻的提示作用。12月20號，裴新教授將出席中央大學性／別研究室舉辦的愛滋座談「愛滋防治的解放政治：當慾望碰上公衛」，歡迎讀者參加。
（翻譯／顏維毅；黃道明／校訂）
我想從 1985 年 12 月刊載於《美國公衛期刊》的一封公開信開始談起。作者漢司斐德（H. Handsfield）是位華盛頓州西雅圖市的頂尖公衛醫生，信中他評論了一份稍早做出的研究。這份在1982到1983年間於舊金山進行的研究指出，有多重性伴侶的男同志因調整了性行為模式而較前一年減少了約10%的感染HIV風險，然而漢司斐德卻認為這樣的改變幅度小的可笑。他說，在西雅圖，有高達三分之一的男同志感染愛滋，而就算高風險的性接觸從每年十位性伴侶到明顯下降到每年兩位，男同志還是有55%的暴露風險；另外，在舊金山，有三分之二的男同志可能已感染，暴露機率則是89%。漢司斐德認為，人們對於性行為的決定性因素仍缺乏足夠了解。他不解為什麼還是有這麼多人仍持續進行有多重伴侶的高風險實踐，但他覺得那是當下欠缺減低風險指南手冊之故。他認為，如果要制訂風險指南的話，就應該根據現有流行病學數據來做出客觀詮釋，同時也決不能低估事態的嚴重性。他說，我們要勸告男同志進入長久、有承諾的關係，並禁絕單一性伴侶外的性活動，另外，在處理新式或隨意伴侶關係時，「Safe Sex」的忠告則該以下下之策的方式來呈現：一個審慎的人不該心存僥倖，冒著1%的機率，讓自己暴露於染上這要命傳染病的風險。
儘管同志運動已進展了三十多年，漢司斐德這封信裡所蘊含的一些文化預設至今幾乎沒啥改變：男同志並未體認到他們性愛活動的危險性，社群領導人物對那些從事高風險性行為的男同志也不夠批判，更令人髮指的是，男同志在這種情況下竟還指望可免於公衛或法律對其高危險行徑所進行的管制！你或許會想，同志運動者要是聽到這種公衛論調，應該會跳出來對幹吧？不幸的是，現下國際間政治可見度最高的同志運動，也就是同志婚姻平權運動，似乎贊同這些預設。弔詭的是，在愛滋罪刑化的情況下，同志婚姻意味只允許那些感染狀態皆為陰性的同志伴侶關起門來在房間裡做愛的權利。而對其他那些同婚外的人來說，對愛滋藥物的順從醫囑——不管是給感染者的治療或是給非感染者的暴露前預防性投藥（PrEP）——則是展現其好公民身份的唯一方式。
在此，我想要為大家上點數學課，來解釋公衛官僚為何及如何操作數字，這有助於理解愛滋早期疫情的監測數據，以及使用這些數據來提倡特定政策的倫理（就像同前面那位西雅圖公衛醫生所揭示的），從而釐清這兩者間有著什麼樣的危險落差。在任何指認新興疾病的初期，流行病學家會小心翼翼把有相似症狀的人們或在人口統計學上有相似特徵者做分類。就愛滋來說，流行病學家面對的跡象在結構上是嶄新的，因為這是種慢性且能透過性行為傳染的疾病，而這對他們來說還是頭一遭。1970 年代男同志間流行病的B型肝炎還沒被公衛掌握，接踵而來的又是個在特徵上顯示可能由反轉錄病毒所引起的新傳染病。這種病毒在當時還是個假設性的粒子，仍未被描繪出來，更別提對其有所了解。事實上，在疫情初期，流行病學會高估或低估疾病發生率是很典型的，因為要辨識出易受感染輔因子（co-factors）需要花很長的時間。流行病的宣布所根據的往往是人口層級的資料，會傾向同時製造恐懼和疑慮，而感受狀態則會因你的居住地而有所不同。對住在大都會區裡的男同志來說，男同志診療所的存在帶來了最佳的監測系統，因此愛滋早年的戲劇性數字所代表的是他們認識的真實人物：當你周遭的朋友一個接一個死去時，任何預測都顯得過低、任何的因應措施也都顯得太遲。而對住其他地域的男同志來說，由於沒人目睹有人正在死去，這些數字看來就像是用來恫嚇同性戀者的另一種恐同招式。
上述1985年西雅圖官方使用的數字是有問題的。公衛當局在生產流行病發生率數據時有個主要的問題，我稱之為「分母問題」，而這是在做人口層次的資料分析時常犯的錯誤。為了要判定有多少案例，美國疾病管制中心（CDC）必須下個定義，而最初的定義是，一般而言該算健康的人身上出現了特殊的伺機性感染。為了要判定他們在觀察的是單一還是多種疾病，CDC 於是藉由人口統計學類型製造出了次要類別，即惡名昭彰的「4H」（「Homosexuals 同性戀」、「Haitians 海地人」、 「Haemophiliacs 血友病患」、「Hookers 娼妓」），隨後使用注射針頭的藥癮者也很快就被列入名單。要統計落入每個類別的通報案例比例相對容易，然而這樣的分法其實有模糊地帶，因為不是每個人都會坦承有同性間性行為，而即便坦承，要是你也有用藥或本身是個血友病患，那也只會被歸類到同性戀這個範疇。也就是說，同性戀被假定比其他類別來得更高風險。
過去有段時期的愛滋運動在對抗這些分類，因為它們應允了當局對感染者和社群中人的監控、並且深化了歧視。然而，這是個分子問題，也就是說，每個類別裡有多少人。如果要了解像那位西雅圖醫生所使用的發生率，亦即，某個城市男同志的感染比率有多少，那你接著就要去看分母。我們可舉例說明發生率的數字可怎麼表達：「來聽我演講的五十人之中，五人有紅髮」。紅髮的發生率就是十人之中有一人紅髮，即10%，但這並無法反映台北、台灣、或全球的紅髮發生率。把診斷感染某疾病的人數除以可能感染疾病的人數，就得出某疾病的發生率。就愛滋防疫而言，所有男同志都被當成處於風險中，所以把西雅圖診斷出感染愛滋的男同志除以西雅圖的男同志總數，就得出了西雅圖的男同志感染率。可是 1985 年有多少男同志住在西雅圖呢？誰知道？誰又可以被算成男同志？製造這種數字（現在依然）是不可能的，因為沒有人知道有多少男人有同性間性行為，也不知道他們如何、以怎樣的頻率、在哪裡、何時、為何做愛。即便用時下更精密、仰賴人類學與統計學的詳細研究而製成的數學建模（modelling），得出的頂多也只是個有教育程度的臆測結果，而且只對數學建模發生的時間以及地點有效。社會科學家並不認為分母（也就是某地有多少同志？）可能被估算出來，這是因為身份與實踐之間有著持續變動的關係，例如社會上有男同志、有為趕流行而充當男同志的直男、有賣淫的男同志、雙性戀、不搞身份認同的酷兒等等。
從性解放以及性健康的觀點來看，身份是非常重要的，因為這決定了人們理解一個組織的活動或提供的服務對象是否針對他們，但是從追蹤性病的公衛觀點來看，你的身份是什麼真的不重要。公衛唯一感興趣的是誰從事會散布疾病的行為：公衛眼裡沒有男同志，甚至沒有男同性戀，但是有吸屌的、幹屁股的，或者更精確一點來說，誰內射、誰讓他人內射、還有堅持不跟他人交換體液者（請注意後兩個範疇同樣都包含了「男人」以及「女人」。）這些數字問題有其政治效應。HIV的發生率在疫情初期被誇大，現今則仍然埋藏在一堆數據中。全球的發生率在1%以下，而在疫情穩定成長的地區或群體中，每年的感染率是1%到3%。在大部分全球男同志都會區的相似男同志社群，發生率大約是15%，然而這實在是不可能確知的，因為每年會有新的人出櫃、人們會在城市間移動、而且性實踐的潮流也常常在改變。
這些數字對想算計自己感染風險的個體來說幾乎是沒有用的。不論政府花了多少經費挹注愛滋民間組織，沒有任何政府相信男同志早已在重新組織他們的性生活方式。公衛一直對男同志說他們改變的不夠快、而且他們唯一的希望就是去做愛滋抗體篩檢。這只是把男同志送去跟醫療、照護、社工、諮商等專業人士密談，而不是像過去許多地區的男同志那樣去參與 Safe Sex 場子的公開對話。男同志陷於終生的醫療監控中：持續做篩檢，直到你測出是陽性，然後開始服藥後再去看你吃的藥是否有效。事實上，現在幾乎人人都否認一種可能性，那就是男同志們會持續做出理性選擇來減少個人及全面感染性病的風險。值此同時，讓同志們能代代相傳分享性祕密的酷兒庶民文化則在此間遭到大規模的破壞。不過，做點研究就可以發現，至少自 1960 年代以來，美國男同志就很關注自己的性健康。石牆抗爭事件後出現了一本最早叫做《男同志》的男同性戀解放刊物，這刊物認為，普遍與個別化的恐同症讓男同志難以指認、預防性愛方面的問題。這份刊物在 1970 年 4 月到 1970 年 12 月間發表了五個單元的性健康手冊，其中涵蓋了傳統性病（如梅毒以及淋病）以及彼時甫被認定經性行為傳染疾病（如肝炎以及寄生蟲）的相關資訊。到1980 年代中期為止，這些手冊是同志報刊中最精確的醫療報導。而為了要報導愛滋相關的進展，男同志記者從 1980 年代中期開始轉型成為科學記者。
1970 年代中期，在同志運動者與公衛護士密切合作下，大部分主要城市都有治療性病的方案，這些診所有時候會起用經過訓練的男同志志工來做性病檢查及轉介，也有好幾個三溫暖連鎖店做東主持性病防治診所。1971年，《男同志》（GAY）的編輯群合拍了幾張照片、擺Pose讓一位可愛的男同公衛護士檢查性病。另還有張編輯群跟一位三溫暖老闆的合照，這位老闆同意讓公衛護士在他的營業場所裡主持定期的性病診療。《男同志》提供免費廣告給任何願意與公衛護士合作主持性病診療的三溫暖。獲得好的健康照護漸漸意味找到一個安全所在，那裡有某種程度上的隱私和同理心讓男同志可以討論「那檔事」。1981 年 1 月出現了第一本針對男同志推出的正式性愛指南，恰好就在愛滋病被指認出來之前。作者群是男同志性病服務國家聯盟，這是個已在在地男同志群體努力了十年、為尋求健康照護而長出來的組織，由年輕的醫療、醫護、社工、以及公衛學生等專業領域人士所組成。《健康的性活動：指南與建議（第四修正版） 》（1981 年二月出版）反映了一個持續爭論的問題，那就是如何找到最佳的語言呈現方式，用一個句子來函蓋「男同志」、「性」、「健康」這三個詞。1970 年代及 1980年代早期的健康倡議者常會援用反殖民式的批判，認為對性健康資訊的否認就是國家暴力的一種展現形式。但他們同時也要求男同志藉著性健康的自我照護來展現他們的好公民身份：這不只是自我照顧，更是為了大抵上排除他們的社會著想。這兩種不同的政治路線在以下呈現的男同志健康概念裡得到折衷：「健康不只是避免感染性病。健康是一種人的狀態，其中個人的身體、心理、情感需求要達到平衡。健康的性行為所表達的是滿足個人天然性驅力而又不染病的方式。」然而，這立場代表的已然是主流化了的男同志健康，較為基進的反殖民與「性」無政府主義立場則幾乎不復存在。儘管如此，《破麻仔》（Fag Rag）雜誌的宣言寫手、也是波士頓法律教授查理西佛里 （Charley Shively），於1983年寫下了以下這段極為挑釁的文字，而他叫陣的對象正是與公衛所建立的新關係的男同志健康倡議者：
你有為性解放從容赴義的準備嗎？
近來傑瑞法為爾（Jerry Falwell） 把他的（「道德大眾」組織）街頭劇團帶到辛辛那提市巡迴演出，然後以愛滋為由，要求當局立即關閉男同志三溫暖。（然而實情是，雖然廣告了好幾年，但沒半間男同志三溫暖能在辛辛那提市開張。）他的呼籲跟男同志社群裡的某些論調口徑一致，就是把自己的性看成罪惡、尋求懺悔、原諒的那種調調。這些人相信他們能夠犧牲性愛而獲得永生。這簡直胡說八道，人生自古誰無死，放棄性愛只會使得餘生更索然無趣……就算我們假定異教徒和基督教徒說「性愛導致愛滋」是對的，我倒想問問，為何人們就不能為性解放而慷慨赴義？這總比飽受醫生、牧師、政客恫嚇而將自己鎖在房裡還來得好吧？性愛有其風險——只要想想各式強暴以及專找酷兒下手的肢體暴力——但同志解放的抗爭應該要去除這些風險，而不是向我們的敵人低頭......在還沒討伐中央情報局、CDC、醫療、藥廠前，就有太多的男同志先行向製造謊言的這些建制繳械投降了。這些體制說，我們之所以既殘又廢，都是我們的性所導致的。它們說，我們的性不成熟、有強迫症、弱智、不負責任、罪惡、可怕，然而正是這種教化助長了梅毒的散播，同時也損壞了我們對抗愛滋的戰力。我們不該信任醫生、政客、或其他專業人士來為我們做我們份內該做的事。我們不能讓他人（不論多有善意）來為我們代言。
眼下要倡議性解放並不容易。君不見連右派人士都樂得把酷兒放進單偶婚姻中。對那些曾經倡議要在男同志屁股刺上「HIV+」的那班人來說，這樣的政治轉折很詭異：難不成他們把婚姻想像成一種隔離的形式？而眾多愛滋組織開出來的另類解方，則是暴露前預防性投藥（PrEP），也就是把HIV藥物給那些沒感染的人用。他們的預設是，這樣不但會降低個人的風險，也會降低「人口層級上的病毒載量」。兩年前PrEP還只是「安全性實踐策略中的其中一種」，然而現在它已成了許多美國城市的照護標準。值得注意的是，統計學家用來預測男同志整體新感染率的數字——而這比率同樣適用於PrEP的諸多研究——是每年1.6%。因此，PrEP這新常模會將大量的男同志暴露於嚴重的副作用中，為的只是防止一百人中會有一人感染：儘管使用PrEP，還是有一個人會感染，而九十八位即使沒有使用PrEP也不會感染 HIV。
所以，別再搞那些不切實際的數字遊戲了！我們該做的，是回到早期具有解放意涵的性資訊年代，針對怎樣安排性生活提出最佳的邏輯和解釋。與其用誇大的感染率及勝算比值（odds ratio）來恫嚇人們、讓他們感到迷惑難解，我們該當解釋的是，任何性病感染都是一連串偶然際遇所造成的，而這偶然性對個別的性交案例來說都是獨特的。就像是任何的傳染病，你個人的生理構造、體質、身體狀況在某天是否大致康健、致病原的變數、是否有用保險套、有無進行肛交，這些因素都決定了你是否會「中鏢」，也決定了你會不會或多快發病。什麼東西是我們最能掌控的呢？那就是我們怎樣做愛。早在科學搞清楚是什麼導致AIDS前（編註：HIV到1985 年才被正式辨識出來），麥可可倫（Michael Callen）與李查貝可衛茲（Richard Berkowitz）這兩位男同志於1983年出版的《愛要怎麼做：愛滋蔓延中的男同志性愛指南》（How to Have Sex in an Epidemic: An Approach）就已經這樣告訴我們：
早年的性自由已被現下性行為傳染的疾病肆意蹂躪......要找到方法能從事性行為而同時又可以避免染病，看來似乎不可能，但是我們相信並實情非如此。這本手冊教你方法來降低（希望能消除）這種尚未得到應有關注的風險，那就是：只選擇能夠阻斷疾病傳播的性行為模式......這種作法的關鍵在於調整你的行為，而不是調整次數或伴侶......我們面對的挑戰是找出如何才能擁有積極肯定生命的同志性行為、滿足我們的情感需要，並且繼續活下去！